5 razy dlaczego

Drogi Mistrzu Gemba!

W mojej firmie jestem trenerem Lean i szkolę w zakresie raportów A3. Każda książka związana z tematyką Lean wspomina o zasadzie „5 razy dlaczego?”. Rozumiem jej duże znaczenie w teorii, ale mam problemy z wcieleniem jej w życie. Jak sobie z tym poradzić?

Przede wszystkim, należą ci się słowa uznania, ponieważ otwarcie przyznajesz, że „5 razy dlaczego” stanowi dla ciebie trudność. Praktykuję regularne „gemba walki” dwa lub trzy razy w tygodniu, odkąd pamiętam i przypominam sobie nie więcej niż tuzin przykładów naprawdę wnikliwie i dogłębnie przeprowadzonej analizy „5 razy dlaczego”.

Pamiętam dokładnie ostatni przypadek sprzed kilku miesięcy, którym zajmowałem się w firmie produkującej urządzenia przemysłowe. Pracownicy produkcji próbowali zrozumieć powracający nagminnie problem jakościowy. W końcu uświadomili sobie, że dwa główne elementy produktu nie współgrają ze sobą we właściwy sposób. Jednym z członków zespołu, który zajmował się rozwiązywaniem tego problemu, był pracownik działu projektowego, który zgodził zwrócić się z nim do swoich kolegów inżynierów. Okazało się wtedy, że powszechna opinia panująca wśród inżynierów była błędna: stworzyli oni w swoich głowach mylny model funkcjonowania produktu. W rezultacie, zaczęli eksperymentować, aż w końcu udało im się rozwiązać problem tkwiący w tym konkretnym wyrobie, a obecnie sprawdzają pozostałe.

Łatwo więc sobie wyobrazić, że aby udało się rozwiązać problem tego typu, musiało nastąpić swoiste wyrównanie kilku planet, czyli innymi słowy musiały mieć miejsce jednocześnie różne zdarzenia. Po pierwsze, produkcja musiała uparcie dążyć do rozwiązania problemu związanego z jakością, z dochodzenia którego wcześniej zrezygnowała. Po drugie, zaangażowano dział projektowy (tego typu współpraca nie jest oczywista, ani w omawianej firmie, ani w żadnej innej, którą znam). Po trzecie, inżynierowe musieli dokładnie przebadać różne czynniki, wykluczając je kolejno, aż doszli do tego, z wpływu którego wcześniej zupełnie nie zdawali sobie sprawy. Dodatkowo, cały czas zadawali sobie pytanie „dlaczego?”, aż zdali sobie sprawę, że w niewłaściwy sposób myśleli o fizycznej zależności obu części wyrobu. To był naprawdę magiczny „moment Lean”, ale należy pamiętać, że takie rzeczy nie dzieją się zbyt często. W większości przypadków, obserwowane przeze mnie działania dotyczące analiz „5 razy dlaczego” były powierzchowne, kręciły się w kółko, albo kończyły się zmianą w procesie, która nie była poprzedzona zrozumieniem, w czym tak naprawdę tkwił prawdziwy problem (można powiedzieć, że  najpierw inwestowano w rozwiązanie, żeby za chwilę przekonać się, że problem nadal istnieje).

Spróbujmy zastosować zasady myślenia zgodnego z filozofią Lean Management do „5 razy dlaczego”. Pytanie w związku z tym jest następujące: jaki test analizy metody „5 razy dlaczego?” zdoła dowieść poprawności jej przeprowadzenia? Rozbieżności względem oczekiwanej efektywności procesu wskazują na to, że kontrolowany jest nieprawidłowy zestaw parametrów (jeśli wiesz, jakie parametry mają wpływ na efektywność procesu, szybko możesz rozwiązać problem – wystarczy sprowadzić wartości tych parametrów do zadanych poziomów). Jednak w wielu przypadkach, niska efektywność procesu wynika z faktu, iż w ogóle nie wiemy, jakie parametry powodują problem. Udana analiza „5 razy dlaczego” umożliwia ci odkrycie właściwego parametru odpowiadającego za przebieg procesu. W klasycznym przykładzie Ohno (pochodzącym z książki  Toyota Production System):

  1. Dlaczego maszyna przestała pracować? Ponieważ nastąpiło przeciążenie i wyskoczył bezpiecznik.
  2. Dlaczego nastąpiło przeciążenie? Ponieważ łożysko nie było wystarczająco dobrze nasmarowane.
  3. Dlaczego łożysko nie było wystarczająco dobrze nasmarowane? Ponieważ pompa nie pompowała wystarczającej ilości smaru.
  4. Dlaczego pompa nie pompowała wystarczającej ilości smaru? Ponieważ sworzeń pompy był zużyty i poluzowany.
  5. Dlaczego sworzeń pompy był zużyty? Ponieważ nie było przy nim filtra, przez co kawałek metalu dostał się do środka.

widzimy jak autor przechodzi od przeciążenia maszyny, do kwestii smarowania łożyska, następnie do pracy pompy, zużycia sworznia, a na koniec do zabezpieczenia sworznia: aby rozwiązać problem, nie skupiamy się już na przeciążeniu maszyny, ale na kwestii kawałka metalu, który dostał się do pompy.

Ten wzorcowy przykład pokazuje jednocześnie, jak podchwytliwa jest metoda „5 razy dlaczego”: w identycznej sytuacji, osoba z mniej gruntowną wiedzą na temat pracy takiej maszyny, mogłaby udzielić zupełnie innych odpowiedzi, a tym samym „5 razy dlaczego” doprowadziłoby ją do całkowicie odmiennych wniosków. Sposobem na zweryfikowanie, czy udało się przeprowadzić udaną analizę „5 razy dlaczego” jest sprawdzenie, czy w jej wyniku zmieniłeś zdanie na temat tego, który parametr należy kontrolować, aby uzyskać oczekiwaną zdolność procesu.

To z kolei idealnie odzwierciedla charakter dogłębnego myślenia, które powinien rozwijać „myślący system produkcyjny”. U podstaw większości problemów technicznych leży wiele przyczyn, a ich skutki i konsekwencje są wielowymiarowe (w mniej skomplikowanych przypadkach, wystarczy tylko spojrzeć, aby rozwiązać dany problem). Rozwiązywanie problemów „na sposób toyotowski” polega na przekształceniu wieloprzyczynowego problemu, mającego wielorakie konsekwencje, w pojedynczy problem, mający jedną główną przyczynę i jeden skutek. Dzieje się tak w wyniku identyfikacji przyczyny (spośród wszystkich potencjalnych przyczyn) odpowiedzialnej za najdotkliwszy skutek (spośród wszystkich potencjalnych skutków). Umiejętność właściwego zastąpienia problemu wynikającego z różnorodnych przyczyn i mającego różnorodne skutki, prostym modelem przyczynowo-skutkowym, jest osiągnięciem stanu „prawdziwej mądrości”, co wymaga wielu godzin zajmowania się szczegółowymi zagadnieniami technicznymi.

Dzięki tej „mądrości” możesz rozpocząć analizę „5 razy dlaczego” w odpowiednim miejscu (jeśli ten warunek nie będzie spełniony, trudno powiedzieć, dokąd cię ta analiza w efekcie zaprowadzi). Kluczem do udanego „5 razy dlaczego” jest właściwe zrozumienie stanu obecnego. Bez zawężonego, szczegółowego opisu stanu obecnego, zadawanie serii pytań „dlaczego?” prawdopodobnie zaprowadzi cię donikąd.

Zanim zadamy pierwsze pytanie „dlaczego?”, musimy wykonać sporo pracy: potencjalne czynniki mogące stanowić przyczynę problemu muszą zostać zidentyfikowane i po kolei sprawdzone:

lp.czynnikskutekmetoda potwierdzeniapotwierdzenie (tak/nie)
1
2
3

Art Smalley w artykule zatytułowanym „Myślący system produkcyjny” (napisanym zresztą wspólnie ze mną), opisuje swój pierwszy proces rozwiązywania problemu w fabryce silników, którą zarządzał Ohno. Musiał on zbadać ponad 10 czynników, zanim doszedł do tego, że maszyna produkowała wyroby z defektami z powodu zanieczyszczenia smaru bakteriami. Kiedy z dumą przedstawił swoje odkrycie swojemu przełożonemu (po żmudnym procesie poszukiwania odpowiedzi), ten spytał tylko: „Dlaczego smar był zanieczyszczony?”. Okazało się, że Art znalazł właściwy czynnik definiujący tylko stan obecny. Musiał jeszcze dojść do przyczyny źródłowej problemu.

Z mojego doświadczenia wynika, że grupy rozwiązujące problemy potrzebują sporej dozy dojrzałości, aby umiejętnie przeprowadzić poszukiwania przyczyny problemu „nie zbaczając z kursu”.  W większości firm, zespół chce zazwyczaj szybko „naprawić” problem i szuka pierwszego możliwego sposobu, aby się go pozbyć. „5 razy dlaczego” ma zupełnie co innego na celu, a mianowicie ma za zadanie rozwinąć specjalistyczną wiedzę techniczną u ludzi, którzy przeprowadzają analizę, która w efekcie doprowadzi do odnalezienia właściwej przyczyny źródłowej problemu (tak na marginesie, większość znanych mi firm, którym się to udaje,  mówiąc o problemie nie wyraża się ogólnikowo na temat procesów, ale mówi bardzo konkretnie, w sposób mocno specjalistyczny). Takie firmy dostrzegają, że:

  1. „Szczupłość” procesu jest odzwierciedleniem umiejętności technicznych ludzi, którzy są w niego zaangażowani. Bardziej wykwalifikowani ludzie są w stanie zarządzać w dużo bardziej efektywny i zdyscyplinowany sposób. Z drugiej strony, próba „wyszczuplania” procesów bez odpowiednich umiejętności ludzi, którzy to robią, pozwoli co najwyżej w miarę dobrze zaprojektować proces, który w efekcie i tak będzie działać mało efektywnie.
  2. Lean jest metodą, dzięki której można budować specjalistyczną wiedzę oraz tworzyć pracę zespołową, co z kolei prowadzi do dużo lepszej oceny sytuacji, szczuplejszych procesów oraz efektów dających się utrzymać w długim okresie.

Wielu menadżerów, z którymi się spotykam, nie lubi takiego podejścia. Preferują oni proste sposoby poprawy procesu: chcą jedynie poprosić o dokonanie zmian („proszę, wykonaj to”) i zobaczyć natychmiastowe efekty (albo, co bardziej prawdopodobne, zapewne ich nie zobaczyć). Wielu kierownikom ciężko jest dostrzec i zaakceptować pośrednie powiązanie między szkoleniem ludzi a  poprawą twardych wyników, mimo że raz za razem doświadczenie pokazuje, że ta zależność istnieje. Muszą oni uwierzyć, że ludzie mogą przejawiać inicjatywę i chcieć coś zrobić. Wszyscy chyba rozumiemy, jak duża jest „ekonomiczna wartość wzajemnego zaufania”.

Odpowiadając na twoje pytanie o „5 razy dlaczego?”, trudno to zrobić bez odwołania się do konkretnego przypadku z gemba. Mogę jedynie odnieść do tego, czym „5 razy dlaczego?” jest i do czego służy. Aby zacząć właściwie używać „5 razy dlaczego?”, musisz najpierw opanować:

  1. Umiejętność tworzenia jasnego wyobrażenia na temat tego, jak powinien funkcjonować proces od strony technicznej.
  2. Umiejętność identyfikacji tzw. punktu przyczyny problemu, w którym proces nie funkcjonuje tak jak powinien.
  3. Sporządzenia listy potencjalnych czynników, które mogą powodować zidentyfikowaną rozbieżność oraz sprawdzenia tych czynników po kolei, aż do momentu, w którym można z całą pewnością potwierdzić główny związek przyczynowo-skutkowy.
  4. Dopiero potem można zadać pierwsze pytanie „dlaczego?”

„5 razy dlaczego” nie może być praktykowane na poziomie ogólnym – jest to praktyka skupiona na rozwijaniu dogłębnej, konkretnej, specjalistycznej wiedzy, która przestaje mieć zastosowanie z chwilą rozdzielenia od konkretnego procesu technicznego, lub kiedy zostaje zastosowana w oderwaniu od kontekstu. Im w organizacji jest większy zakres specjalistycznej wiedzy, tym bardziej zasadne jest prowadzenie analizy w oparciu o 5 pytań „dlaczego?”. Z kolei im mniejsza wiedza specjalistyczna, tym bardziej wątpliwe staje się zastosowanie tej metody.

Nie mówię, że nie należy praktykować „5 razy dlaczego” przy każdej okazji, ponieważ jest to świetny sposób, aby nakłonić ludzi do myślenia nieco szerzej, niż tylko w kategoriach ich pracy tu i teraz. Warto jednak pamiętać, że rezultat tego ćwiczenia jest ściśle powiązany z tym, do jakiego stopnia ludzie je przeprowadzający rozumieją techniczne aspekty danego problemu. W związku z tym, pierwszym krokiem w analizie „5 razy dlaczego?” będzie oszacowanie poziomu specjalistycznej wiedzy członków danego zespołu i – jeśli to konieczne – zaproszenie do dyskusji specjalistów posiadających głębszą i szerszą wiedzę w danym temacie. Podobnie jak inne narzędzia Lean Management, „5 razy dlaczego” jest metodą praktyczną i nie da się jej opanować inaczej, niż przez ciągłe ćwiczenie. Potrzebne jest około 10.000 godzin, aby opanować dowolną umiejętność, więc zamiast się zniechęcać, należy ćwiczyć przy każdej możliwej okazji. Warto jednak cały czas pamiętać o ideale, czyli lepszym zrozumieniu związków przyczynowo-skutkowych w procesach technicznych, aby wartość odpowiedzi na każde zadane pytanie „dlaczego?”, była jak najwyższa.

Michael Balle

Pobodne artykuły

Czym kierować się przy podejmowaniu decyzji w duchu Lean

Nie wahaj się: kieruj się PDCA i skoncentruj na dodawaniu wartości W naszym ostatnim artykule, podsumowującym serię refleksji na temat przeszkód na drodze wdrożenia lean, nadszedł czas na zastanowienie się, […]

więcej

Dlaczego tak wiele prób transformacji firm kończy się fiaskiem? Wywiad z Davidem Mannem

Roberto Priolo: Przez wiele lat pracowałeś w Steelcase Inc tworząc szczupły system zarządzania (ang. Lean Management System). Czego się tam nauczyłeś? David Mann: Steelcase jest firmą z branży meblarskiej, która […]

więcej

Polecane warsztaty

Narzędzia rozwiązywania problemów wg Lean, Lean Enterprise Institute Polska

Narzędzia rozwiązywania problemów wg Lean (problem solving)

Znajdowanie przez pracowników rozwiązań likwidujących przyczyny źródłowe...

więcej
Relacje z pracownikami wg TWI, Lean Enterprise Institute Polska

Rozwiązywanie problemów w relacjach z pracownikami wg TWI

Znajdowanie przez pracowników rozwiązań likwidujących przyczyny źródłowe problemów...

więcej

Nie znalazłeś informacji, której szukasz? Zadzwoń lub wyślij do nas zapytanie

tel.: 506 785 310

e-mail: info@lean.org.pl

Administrator Danych Osobowych: Lean Enterprise Institute Polska sp. z o.o.
Pełna klauzula

Zapoznałem się z pełną treścią klauzuli informacyjnej