5 razy dlaczego

Drogi Mistrzu Gemba!

W mojej firmie jestem trenerem Lean i szkolę w zakresie raportów A3. Każda książka związana z tematyką Lean wspomina o zasadzie „5 razy dlaczego?”. Rozumiem jej duże znaczenie w teorii, ale mam problemy z wcieleniem jej w życie. Jak sobie z tym poradzić?

Przede wszystkim, należą ci się słowa uznania, ponieważ otwarcie przyznajesz, że „5 razy dlaczego” stanowi dla ciebie trudność. Praktykuję regularne „gemba walki” dwa lub trzy razy w tygodniu, odkąd pamiętam i przypominam sobie nie więcej niż tuzin przykładów naprawdę wnikliwie i dogłębnie przeprowadzonej analizy „5 razy dlaczego”.

Pamiętam dokładnie ostatni przypadek sprzed kilku miesięcy, którym zajmowałem się w firmie produkującej urządzenia przemysłowe. Pracownicy produkcji próbowali zrozumieć powracający nagminnie problem jakościowy. W końcu uświadomili sobie, że dwa główne elementy produktu nie współgrają ze sobą we właściwy sposób. Jednym z członków zespołu, który zajmował się rozwiązywaniem tego problemu, był pracownik działu projektowego, który zgodził zwrócić się z nim do swoich kolegów inżynierów. Okazało się wtedy, że powszechna opinia panująca wśród inżynierów była błędna: stworzyli oni w swoich głowach mylny model funkcjonowania produktu. W rezultacie, zaczęli eksperymentować, aż w końcu udało im się rozwiązać problem tkwiący w tym konkretnym wyrobie, a obecnie sprawdzają pozostałe.

Łatwo więc sobie wyobrazić, że aby udało się rozwiązać problem tego typu, musiało nastąpić swoiste wyrównanie kilku planet, czyli innymi słowy musiały mieć miejsce jednocześnie różne zdarzenia. Po pierwsze, produkcja musiała uparcie dążyć do rozwiązania problemu związanego z jakością, z dochodzenia którego wcześniej zrezygnowała. Po drugie, zaangażowano dział projektowy (tego typu współpraca nie jest oczywista, ani w omawianej firmie, ani w żadnej innej, którą znam). Po trzecie, inżynierowe musieli dokładnie przebadać różne czynniki, wykluczając je kolejno, aż doszli do tego, z wpływu którego wcześniej zupełnie nie zdawali sobie sprawy. Dodatkowo, cały czas zadawali sobie pytanie „dlaczego?”, aż zdali sobie sprawę, że w niewłaściwy sposób myśleli o fizycznej zależności obu części wyrobu. To był naprawdę magiczny „moment Lean”, ale należy pamiętać, że takie rzeczy nie dzieją się zbyt często. W większości przypadków, obserwowane przeze mnie działania dotyczące analiz „5 razy dlaczego” były powierzchowne, kręciły się w kółko, albo kończyły się zmianą w procesie, która nie była poprzedzona zrozumieniem, w czym tak naprawdę tkwił prawdziwy problem (można powiedzieć, że  najpierw inwestowano w rozwiązanie, żeby za chwilę przekonać się, że problem nadal istnieje).

Spróbujmy zastosować zasady myślenia zgodnego z filozofią Lean Management do „5 razy dlaczego”. Pytanie w związku z tym jest następujące: jaki test analizy metody „5 razy dlaczego?” zdoła dowieść poprawności jej przeprowadzenia? Rozbieżności względem oczekiwanej efektywności procesu wskazują na to, że kontrolowany jest nieprawidłowy zestaw parametrów (jeśli wiesz, jakie parametry mają wpływ na efektywność procesu, szybko możesz rozwiązać problem – wystarczy sprowadzić wartości tych parametrów do zadanych poziomów). Jednak w wielu przypadkach, niska efektywność procesu wynika z faktu, iż w ogóle nie wiemy, jakie parametry powodują problem. Udana analiza „5 razy dlaczego” umożliwia ci odkrycie właściwego parametru odpowiadającego za przebieg procesu. W klasycznym przykładzie Ohno (pochodzącym z książki  Toyota Production System):

  1. Dlaczego maszyna przestała pracować? Ponieważ nastąpiło przeciążenie i wyskoczył bezpiecznik.
  2. Dlaczego nastąpiło przeciążenie? Ponieważ łożysko nie było wystarczająco dobrze nasmarowane.
  3. Dlaczego łożysko nie było wystarczająco dobrze nasmarowane? Ponieważ pompa nie pompowała wystarczającej ilości smaru.
  4. Dlaczego pompa nie pompowała wystarczającej ilości smaru? Ponieważ sworzeń pompy był zużyty i poluzowany.
  5. Dlaczego sworzeń pompy był zużyty? Ponieważ nie było przy nim filtra, przez co kawałek metalu dostał się do środka.

widzimy jak autor przechodzi od przeciążenia maszyny, do kwestii smarowania łożyska, następnie do pracy pompy, zużycia sworznia, a na koniec do zabezpieczenia sworznia: aby rozwiązać problem, nie skupiamy się już na przeciążeniu maszyny, ale na kwestii kawałka metalu, który dostał się do pompy.

Ten wzorcowy przykład pokazuje jednocześnie, jak podchwytliwa jest metoda „5 razy dlaczego”: w identycznej sytuacji, osoba z mniej gruntowną wiedzą na temat pracy takiej maszyny, mogłaby udzielić zupełnie innych odpowiedzi, a tym samym „5 razy dlaczego” doprowadziłoby ją do całkowicie odmiennych wniosków. Sposobem na zweryfikowanie, czy udało się przeprowadzić udaną analizę „5 razy dlaczego” jest sprawdzenie, czy w jej wyniku zmieniłeś zdanie na temat tego, który parametr należy kontrolować, aby uzyskać oczekiwaną zdolność procesu.

To z kolei idealnie odzwierciedla charakter dogłębnego myślenia, które powinien rozwijać „myślący system produkcyjny”. U podstaw większości problemów technicznych leży wiele przyczyn, a ich skutki i konsekwencje są wielowymiarowe (w mniej skomplikowanych przypadkach, wystarczy tylko spojrzeć, aby rozwiązać dany problem). Rozwiązywanie problemów „na sposób toyotowski” polega na przekształceniu wieloprzyczynowego problemu, mającego wielorakie konsekwencje, w pojedynczy problem, mający jedną główną przyczynę i jeden skutek. Dzieje się tak w wyniku identyfikacji przyczyny (spośród wszystkich potencjalnych przyczyn) odpowiedzialnej za najdotkliwszy skutek (spośród wszystkich potencjalnych skutków). Umiejętność właściwego zastąpienia problemu wynikającego z różnorodnych przyczyn i mającego różnorodne skutki, prostym modelem przyczynowo-skutkowym, jest osiągnięciem stanu „prawdziwej mądrości”, co wymaga wielu godzin zajmowania się szczegółowymi zagadnieniami technicznymi.

polecamy również

Rozwiązywanie problemów
15.11.2017 Wrocław

Znajdowanie przez pracowników rozwiązań likwidujących przyczyny źródłowe problemów

sprawdź

Warsztaty na terenie firmy!
Ta strona używa ciasteczek (cookies), dzięki którym nasz serwis może działać lepiej. więcej. Zamknij