Obecnie podejście Lean Management błyskawicznie podbija amerykańskie szpitale. Jest to branża, na którą ze wszystkich stron wywierane są naciski: przez rząd (Medicare oraz Medicaid), firmy ubezpieczeniowe (ze względu na ich zyski) oraz z powodu stale rosnących kosztów usług medycznych. Pomagałem jednemu z największych szpitali w Hartford w stanie Connecticut – Saint Francis Medical Center – w rozpoczęciu transformacji Lean, prowadząc wiele projektów kaizen. Dzięki temu mogę podać dużo informacji z pierwszej ręki.

Zacznijmy od szybkiego przeglądu organizacji szpitala. Tak jak tradycyjne firmy produkcyjne są podzielone na wydziały funkcjonalne w zależności od rodzaju urządzeń, tak samo szpitale są podzielone na „silosy” w zależności od rodzaju wykonywanej pracy lub stosowanych procedur medycznych (leczenia). Aby pacjent mógł być leczony, musi przejść przez wiele takich „silosów”. Na przykład jeżeli idziesz do szpitala ze złamaną nogą, musisz przejść przez: (1) „silos” doraźnej pomocy, (2) „silos” izby przyjęć, (3) „silos” roentgena, (4) „silos” laboratorium badania krwi, (5) „silos” oddziału transportu, (6) „silos” sali operacyjnej, (7) „silos” anestezjologiczny, (8) „silos” pielęgniarek z bloku operacyjnego, (9) „silos” pielęgniarek oddziałowych, (10) „silos” szpitalnej kuchni, (11) „silos” apteki szpitalnej, (12) „silos” ortopedyczny oraz (13) „silos” wypisów. Każdy z tych „silosów” funkcjonuje jako udzielne księstwo. Zdarza się, że mają one inne systemy komputerowe, które nie są ze sobą kompatybilne. Każdy z nich ma swoje własne zasady postępowania. Mimo to ważne jest, aby była między nimi prawidłowa komunikacja. Zła komunikacja w szpitalach (na przykład podanie złego leku) może zabić pacjenta.

Dodaj do tego wszystkiego fakt, że w większości szpitali lekarze nie są ich pracownikami, ale są zatrudnieni na podstawie niezależnych kontraktów z prawem do praktyki lekarskiej w danym szpitalu. Oznacza to, że większość szpitali traktuje swoich lekarzy jak pracowników działu sprzedaży. Lekarze są tymi, którzy zdobywają pacjentów i przyciągają ich do szpitala. Oznacza to, że przychody szpitala zależą od nich. W rezultacie, usilnie stara się on zaspokoić ich życzenia. Byłoby to w porządku, gdyby odbywało się w ramach odpowiednio zaprojektowanej struktury organizacyjnej szpitala. Problem polega na tym, że taka sytuacja z rzadka występuje, dlatego dostosowywanie się do każdego lekarza z osobna powoduje duplikowanie pracy, marnotrawstwo oraz nadmierne koszty.

Z powodu tych wszystkich „silosów” i zaspokajania wymagań lekarzy wcale nie dziwi fakt, że w typowym szpitalu nie ma zbyt wiele przepływu. Pacjent jest przemieszczany z miejsca na miejsce i spędza większość czasu, patrząc w sufit. Nie możemy pominąć w tym miejscu faktu, że większość szpitali (szczególnie tych w centrach dużych miast) cierpi na chroniczny brak powierzchni. W rezultacie, z biegiem czasu ich organizacja staje się chaotyczna. Różne zabiegi, które mogłyby być wykonywane w jednym wyspecjalizowanym miejscu, są zupełnie przypadkowo porozrzucane po całym obiekcie. Nikt nie myśli w kategoriach strumienia wartości, a nawet jeśli ktoś by to zrobił, napotkałby na sporo fizycznych ograniczeń.

Mimo to koncepcja organizacji oparta na strumieniach wartości znakomicie nadaje się do zastosowania w szpitalach. Na przykład można stworzyć strumień wartości chorób serca. W szpitalu z przychodami rzędu 500 milionów dolarów rocznie, po zsumowaniu wszystkich wykonywanych zabiegów i procedur związanych z chorobami serca, może się okazać, że odpowiadają one za przychody rzędu od 100 do 215 milionów dolarów. Przy tej skali można pozwolić sobie na lidera strumienia wartości, odpowiedzialnego za wszystkie sprawy związane z chorobami serca, który miałby za zadanie wprowadzanie ulepszeń w opiece nad pacjentem, zadowolenie pacjenta, przepływ, kontrolę nad kosztami, proces przemieszczania pacjenta po szpitalu, skrócenie czasu oczekiwania na przyjęcie do szpitala i czasu spędzanego w samym szpitalu i, oczywiście, nadzór nad tym, aby cała ta działalność była dochodowa.

Zamiast tych działań daje się zaobserwować, że obecnie leczenie chorób serca jest prowadzone przez kilka różnych grup specjalistów: kardiologów, chirurgów sercowych, internistów i pielęgniarki. Nikt nie odpowiada za cały strumień wartości. Potencjalne zyski z połączenia wszystkich etapów leczenia są naprawdę ogromne. Jestem pewien, że wiele szpitali, które już weszły na ścieżkę Lean, doszło do tego wniosku i pracuje nad stworzeniem logicznych strumieni wartości.

Za każdym razem, kiedy prowadzę kaizen w szpitalu, pierwszego dnia, po zebraniu zespołu, zadaję grupie to samo pytanie: „Jaki jest wasz największy problem?”. Odpowiedź jest zawsze taka sama: „Lekarze”. Zaraz potem otrzymuję całą listę skarg. Moja odpowiedź jest również zawsze taka sama: „Popatrzcie, w szpitalu pracuje 5000 osób i tylko 500 z nich to lekarze. Skupmy się zatem na poprawie tego, co robi pozostałe 4500 pracowników, a gwarantuję, że lekarze się dostosują”. Nawiasem mówiąc, zawsze się to sprawdza.

Pierwsze warsztaty kaizen, jakie prowadziłem w szpitalu, odbywały się w gabinecie zabiegowym patologii układu sercowo-naczyniowego (były to trzy oddzielne pomieszczenia, w których przeprowadzano kauteryzację serca). Na początku tygodnia nie wiedziałem nic na temat kauteryzacji serca. Ale, prawdę mówiąc, nie zamierzałem przeprowadzać tego zabiegu, więc nie miało to większego znaczenia. Problem szpitala polegał na tym, że w gabinecie zabiegowym patologii układu sercowo-naczyniowego nie można było zatrzymać etatowych pracowników z powodu zbyt dużej liczby nadgodzin. Korzystano z usług kontraktowych pielęgniarek, które kosztowały 1,5 razy tyle, co pielęgniarki etatowe. Kolejnym problemem był brak zdolności przeprowadzenia wszystkich wymaganych zabiegów. Kiedy spytałem, co było ich największym dylematem, oczywiście usłyszałem, że lekarze. Kiedy dopytałem o szczegóły, powiedziano mi, że lekarze nigdy nie pojawiają się punktualnie. Członkowie zespołu powiedzieli mi, że dla każdego gabinetu zabiegowego był opracowywany dzienny harmonogram, ale kiedy spytałem, na ile praca każdego z gabinetów przebiega zgodnie z opracowanym harmonogramem, dowiedziałem się, że jedynie przez blisko 20 procent czasu. Spytałem wtedy: „Dlaczego wobec tego dziwi was, że lekarze nie pojawiają się na czas? Ani ja, ani wy nie przychodzilibyście punktualnie, wiedząc z góry, że gabinety zabiegowe prawie zawsze mają opóźnienia”.

Okazało się, że lekarze byli najbardziej przewidywalną częścią tej organizacji. Prawie wszyscy z nich wykonywali zabiegi w ciągu 45 minut. Zrozumiawszy to, zaczęliśmy rozmawiać o czasie taktu, pracy standaryzowanej oraz systemie ssącym. Kiedy zagłębiliśmy się w szczegóły i zebraliśmy niezbędne dane, stało się jasne, gdzie możemy oszczędzić czas, wyeliminować marnotrawstwo i wprowadzić przepływ. Na przykład przeprowadzanie wywiadu z pacjentem (co trwało zwykle około 10–15 minut) odbywało się trzykrotnie: raz przy przyjęciu do szpitala, następnie było powtarzane przez pielęgniarki na oddziale, kiedy pacjentowi przydzielano łóżko, i ponownie przez pielęgniarki w gabinecie zabiegowym. Kiedy spytałem o to pielęgniarki z gabinetu zabiegowego, odpowiedziały mi, że „nie mają zaufania do informacji pochodzących z dwóch pozostałych źródeł”. Prawdziwym problemem okazał się brak jakiegokolwiek typu przepływu. Stosując podstawowe zasady Lean Management, byliśmy w stanie rozwiązać wszystkie te problemy i udowodnić, że gabinety zabiegowe patologii układu sercowo-naczyniowego mogą generować dla szpitala dodatkowe 500 tysięcy dolarów rocznie przychodów bez konieczności pracy w nadgodzinach. Wyeliminowało to oczywiście konieczność korzystania z usług drogich pielęgniarek kontraktowych i zaoszczędziło szpitalowi dużo pieniędzy.

Przekonałem się, że wprowadzenie przepływu daje największe zyski właśnie w szpitalach. Jeden z pierwszych przeprowadzonych przeze mnie warsztatów kaizen w szpitalu koncentrował się na „rotacji łóżek”. Było to prawdziwe ćwiczenie w zakresie przepływu. Polegało ono na znalezieniu metody, w jaki sposób zwiększyć wykorzystanie liczby posiadanych przez szpital łóżek. Rozwiązanie okazało się bardzo proste: wyeliminować marnotrawstwo i stworzyć niezakłócony przepływ każdego pacjenta przez szpital, od przyjęcia do wypisu. Ustaliłem cel poprawy w zakresie „rotacji łóżek” o 25 procent, co okazało się wykonalne. Z obliczeń wykonanych podczas kaizen wynikało, że dałoby to dodatkowe 60 milionów dolarów przychodu z działalności operacyjnej. Była to znacząca poprawa dla szpitala o przychodach na poziomie 500 milionów dolarów, biorąc pod uwagę fakt, że nie wymagała prawie żadnych nakładów inwestycyjnych.

Później prowadziłem jeszcze warsztaty kaizen, które dotyczyły zasad wypisów z oddziału kardiologicznego, na którym zajmowano się pacjentami po operacjach na otwartym sercu. Sytuacja wyglądała w ten sposób, że w zasadzie nie było żadnych ustalonych reguł dotyczących wypisów, co oznaczało, że pacjenci przebywali na oddziale zbyt długo, a kiedy byli wypisywani, odbywało się to o zbyt późnej porze. Tak jak i poprzednio, rozwiązanie tego problemu dały cztery podstawowe zasady Lean Management. Dla leczenia pooperacyjnego istniała już wyraźna, powtarzalna procedura, którą można było odnieść do czasu taktu (chociaż personel szpitala nie myślał zupełnie w tych kategoriach). Kiedy czas taktu leczenia pooperacyjnego połączyliśmy z przepływem jednej sztuki i pracą standaryzowaną, to wprowadzając jedynie bardziej usystematyzowaną procedurę wypisów, byliśmy w stanie zaoszczędzić szpitalowi około 1,5 miliona dolarów rocznie.

Virginia Mason Medical Center w Seattle

Szpital Virginia Mason rozpoczął swoją przygodę z Lean pod koniec 2001 roku od wspomnianej wcześniej wizyty w Wiremold. Niedawno był on jednym z zaledwie dwóch szpitali w Stanach Zjednoczonych, który zdobył tytuł „Najlepszego szpitala ostatniej dekady”, przyznawany przez organizację ratingową Leapfrog Group (Leapfrog jest zrzeszeniem państwowych i prywatnych nabywców pracowniczych świadczeń medycznych). Jest to duży zaszczyt i – muszę przyznać – w pełni zasłużony. Osiągnięcia VMMC z tego okresu są zbyt duże, aby je tutaj w całości opisać. Przedstawiona poniżej próbka korzyści dostarcza jednak wielu dowodów potwierdzających to, że Lean Management sprawdza się znakomicie w środowiskach nieprodukcyjnych i usługowych.

Wybrane osiągnięcia VMMC

• Pielęgniarki VMMC spędzają 95 procent czasu z pacjentami w porównaniu z 35 procentami w przeciętnym szpitalu.
• Czas otrzymywania wyników z laboratorium skrócił się o 85 procent.
• Koszty dostaw materiałów medycznych zmniejszyły się o 1 milion dolarów rocznie.
• Koszty z tytułu odpowiedzialności zawodowej spadły o 48,9 procent.
• Zaległości w zapłacie należności dłuższe niż 90 dni spadły o 74 procent.
• Zmiany w klinice chorób kręgosłupa: powierzchnia zmniejszyła się o 78 procent, zatrudnienie o 28 procent, a dochód wzrósł o 56 procent.
• Zmiany w centrum chirurgii: czas przeznaczony na jedną procedurę (cięcie do zamknięcia plus nastawienie) skrócił się o 39 procent, czas przebywania pacjenta na oddziale (od przyjęcia do wypisu) skrócił się o 50 procent, a liczba zabiegów wykonywanych na sali operacyjnej wzrosła z pięciu do ośmiu, czyli o 60 procent.
• W przypadku dystrybucji leków z apteki szpitalnej czas od zamówienia do otrzymania leku skrócił się o 93 procent.

Ta lista mogłaby być kontynuowana, ale ogólne saldo pokazuje, że w VMMC uzyskano wzrost dochodu z 700 tysięcy dolarów w 2000 roku do 40,9 miliona dolarów w 2010 roku. Stanowi to dowód na to, że Lean Management nie tylko daje lepsze rezultaty dla samych pacjentów, lecz poprawia także wyniki finansowe organizacji.

Art Byrne

Powyższy tekst jest przedrukiem fragmentów książki “Jak zrewolucjonizować firmę dzięki Lean Management“. Premiera książki miała miejsce podczas XIII Konferencji Lean Management, która odbyła się we Wrocławiu w dniach 11-13 czerwca 2013 roku. Konferencja, która organizowana jest corocznie przez Lean Enterprise Institute Polska, przeznaczona jest dla sektorów produkcyjnego i usługowego. Autor książki był gościem specjalnym Konferencji.