Dave Brunt, Lean Enterprise Academy

Obserwacja jest kluczem do zastosowania Lean podczas szczepień przeciw COVID-19. W ostatnią sobotę stycznia miałem okazję, a właściwie zaszczyt, obserwować proces szczepień wraz z ludźmi pracującymi na pierwszej linii. Mówię tu o zaszczycie, ponieważ ostatnio tak bardzo brakowało nam bezpośrednich kontaktów, ponieważ uwielbiam przebywać tam, gdzie odbywa się praca, a także ponieważ poznałem fantastycznych ludzi (zarówno członków zespołu, jak i pacjentów). Wyszedłem z dużo większą liczbą pytań, niż miałem na początku, ale jednocześnie z informacjami niezbędnymi, by opowiedzieć tę historię.

Reakcja na przebieg procesu szczepień w Wielkiej Brytanii jest mieszana. Optymiści są zdania, że idzie nam o wiele lepiej niż innym krajom. Według pesymistów marnym pocieszeniem jest fakt, że wszyscy znajdują się w fatalnym położeniu i nasze jest tylko nieco mniej fatalne. Bez względu na podejście większość oddycha z ulgą i cieszy się na myśl o szczepionce. A specjaliści i entuzjaści Lean dostrzegają możliwości usprawnienia procesu szczepień dzięki zastosowaniu Lean.

Niniejszym artykułem chcę wstrzyknąć Lean w cały proces szczepień. Udamy się w tym reportażu do gemba, by cały proces zobaczyć na własne oczy (gemba to japoński termin używany w Toyocie określający rzeczywiste miejsce, w którym tworzona jest wartość). Celem pójścia do gemba jest: uchwycić bieżącą sytuację, upewnić się, że proces jest dobrze zorganizowany, świętować sukcesy oraz uwidocznić problemy, z którymi borykają się pracownicy.

Tło

Wygląda na to, że COVID-19 zostanie z nami na wiele lat. Osoby pracujące w szpitalach, ośrodkach, przychodniach lekarskich i aptekach mają wiedzę na temat szczepień – każdego roku szczepią tysiące ludzi. Ale aby pokonać koronawirusa, konieczna jest akcja zakrojona na niespotykaną dotychczas skalę. Postanowiliśmy więc zadać sobie następujące pytanie: jak zwiększyć skalę procesu, a jednocześnie ułatwić pracę? Każdy ośrodek będzie mierzył się z jakimiś wyzwaniami. Jak zatem zebrać wszystkie wyniesione z nich lekcje? Potencjalnie istnieje wspólna ścieżka uczenia się prowadząca do doskonalenia, dobrze znana specjalistom Lean. Jeśli jej nie wykorzystamy, pracownicy na pierwszej linii będą stale przeciążeni. W ten sposób nie okażemy im szacunku, a oni nie będą w stanie długo pracować w takich warunkach. Można to zrobić lepiej. Kluczem jest kaizen, czyli ciągłe doskonalenie. W procesie szczepień można wykorzystać Lean.

Z wizytą w szczepionkowym gemba

Odwiedzone przeze mnie gemba to miejscowa przychodnia lekarska pierwszego kontaktu. Mam wielu przyjaciół zaangażowanych w opiekę zdrowotną na pierwszej linii. Jestem przekonany, że wszyscy mają zdolność wykonania tej pracy, ale nie byłem pewien, jak została ona zorganizowana. Czy w sposób najbardziej wartościowy dla pacjenta, a jednocześnie najłatwiejszy dla pracowników? Przychodnia otrzymała 400 dawek szczepionki Oxford AstraZeneca. Sobota była trzecim dniem szczepienia pacjentów w wieku lat 80 i więcej.

Członkowie personelu telefonicznie umówili na ten dzień 110 wizyt pacjentów. Każda fiolka preparatu Oxford AstraZeneca zawiera 10 dawek (z możliwą dodatkową jedenastą), więc jeśli każdy umówiony pacjent zjawiłby się w przychodni, nie byłoby żadnych strat (po otwarciu fiolki należy ją bowiem zużyć w ciągu 6 godzin). Pacjenci mieli pojawiać się co dwie minuty (podczas umawiania pacjentów informowano ich o dokładnym czasie, co do minuty, o której powinni przybyć na szczepienie, np. 11:36 – chodziło o to, aby ludzie się nie gromadzili i aby łatwo było zapewnić społeczny dystans). Najpierw witano ich w recepcji, a następnie kierowano do jednego z czterech gabinetów. W trzech gabinetach pracę zorganizowano tak, że lekarz podawał szczepionkę, a pracownik administracyjny wprowadzał dane o pacjencie do komputerowej bazy danych. W czwartym gabinecie obie czynności wykonywał lekarz.

Przygotowania na miejscu

Miałem przybyć na miejsce o 8.30. Wszystko trzeba było przygotować (każde stanowisko i proces) przed przyjęciem pierwszego pacjenta o godzinie 9. W nocy spadł śnieg i o 8.40 okazało się, że moim pierwszym zadaniem było jego odgarnięcie i posypanie ścieżki piaskiem, aby wejście do przychodni było bezpieczne. Przygotowanie obejmowało omówienie przepływu pacjentów od wejścia do wyjścia. Osoby szczepiące przeniosły preparaty do swoich gabinetów, ustawiły meble w odpowiadający im sposób i zaopatrzyły się w akcesoria potrzebne do podania szczepionki.

Przychodnia dysponuje oddzielnym wejściem oraz wyjściem i zwykle przepływ pacjentów odbywa się w jednym kierunku – od wejścia do wyjścia. Drzwi wyjściowe prowadzą na parking dla pracowników, który niestety tego dnia był śliski. Zdecydowano więc, że drzwi frontowe posłużą zarówno za wejście, jak i wyjście – aby zminimalizować ryzyko upadków. W międzyczasie pracownicy administracyjni logowali się do dwóch systemów: bazy danych przychodni, w której to bazie zapisano informacje o wizytach pacjentów, oraz do krajowej bazy zwanej Welsh Immunization System (Walijski System Szczepień, WIS), która przechowuje dane wszystkich osób w Walii.

Jeśli przyjąć analogię do przezbrajania maszyny[1], to wszystkie zabiegi przygotowawcze miały charakter zewnętrzny w stosunku do zabiegu podania szczepionki. Obejmowały wszystko, co trzeba zrobić, zanim pacjent otrzyma zastrzyk. Zaplanowano rozpocząć proces o godzinie 8.30, tak aby o godzinie 9.00 wszyscy byli gotowi. Byli.

Ilekroć obserwuję przezbrojenie, zadaję sobie następujące pytania:

• Jaki jest standard przezbrojenia – co zespół próbował osiągnąć?
• Jakie problemy zespół miał podczas przygotowań?
• Jak można ułatwić pracę?
• Czy dane prace przygotowawcze przydziela się właściwym członkom zespołu i czy są oni równomiernie obciążeni?
• Czy lepsze zwizualizowanie pracy by pomogło?

Godzina 9.00 – pacjenci czekają

Na całym świecie wszyscy żartują, że „Brytyjczycy uwielbiają stać w kolejkach”. Zwykle podróżuję po całym globie. W niewielu miejscach można zobaczyć tak uporządkowane kolejki jak w Wielkiej Brytanii. Jeszcze zanim drzwi otworzyły się tuż po 9, utworzyła się kolejka. Pierwszego pacjenta powitano w recepcji i poproszono o przejście przez poczekalnię do gabinetu. Obowiązywał system jednokierunkowy. Kierownik przychodni w poczekalni kierował pacjentów do gabinetów. To był początek porannego przepływu.

Początkowo tylko obserwowałem. Nie była to fabryka samochodów ani jeden z moich leanowych dealerów samochodowych, gdzie wystarczyło spojrzeć na kartę pracy standaryzowanej[2], aby sprawdzić, czy proces przebiega tak, jak go zaprojektowano. Tu praca była wykonywana tak jak w 99% innych miejsc na świecie – z troską, sumiennie i z szacunkiem dla innych. Specjaliści Lean nauczyli się jednak od Toyoty, że pracę można udokumentować. Dzięki temu każdy może sprawdzić, czy jest wykonywana zgodnie z planem. Ta wizualizacja sprawia, że ​​usprawnianie pracy jest procesem bardziej ustrukturyzowanym. Teraz, po kilku minutach obserwacji, musiałem sobie zwizualizować to, co zobaczyłem.

Teraz mogłem zobaczyć pracę. Pacjenci podchodzili do biurka, byli witani, pytani o imię i nazwisko, a następnie odznaczani w systemie rezerwacji. Następnie proszono ich o zdezynfekowanie rąk, wręczano im kartę informacyjną i kierowano do poczekalni. Dalej kierowano ich drzwiami do wolnego gabinetu. Zapisałem poszczególne kroki, udokumentowałem je i policzyłem czas dla 10 kolejnych pacjentów. Po co? Aby „nauczyć się widzieć” stan obecny. Co się działo? Czy działo się to za każdym razem? Czy wszyscy pacjenci powtarzali te same kroki? Czy pojawiły się znaczące różnice w czasie, jaki trzeba było poświęcić na jednego pacjenta? Moje obserwacje udokumentowałem w arkuszu obserwacji procesu[3].

Po nieco ponad 2 minutach pierwszy pacjent wyszedł z gabinetu zaszczepiony. Po podaniu zastrzyku pacjenci albo czekali 15 minut w poczekalni z zachowaniem odpowiedniego dystansu, albo natychmiast wychodzili.

Na czym tak naprawdę polega praca?

Choć obserwowałem to, co się działo, już od 45 minut, nie widziałem procesu dodawania wartości. Czytelnicy doświadczeni w Lean dobrze wiedzą, że zazwyczaj zaczynamy obserwację w momencie wysyłki lub ostatniego procesu w systemie. W tym przypadku będzie to poczekalnia. Następnie podążamy w górę strumienia wartości.  Klient jest przy tym obecny w procesie od początku – od drzwi wejściowych. Umawianie pacjentów (wcześniejsza rejestracja) określa tempo wejść, dlatego jest to odpowiednie miejsce, by zacząć. Mogłem teraz pójść i przyjrzeć się szczegółowym krokom niezbędnym do podania szczepionki.

Usiadłem – zachowując dystans – w kącie, kiedy do gabinetu weszła kobieta. Lekarz ją przywitał i poprosił o podanie danych osobowych pracownikowi administracyjnemu. Ten znalazł ją w systemie i potwierdził dane. Ta swego rodzaju kontrola jakości wbudowana w proces rozpoczęła sekwencję rejestrowania informacji w bazie danych. Pacjentkę następnie przejął lekarz. Wyjaśnił, że szczepionkę wstrzykuje się w ramię, i zapytał, czy jest prawo- czy leworęczna – w którą rękę woli mieć podany zastrzyk. Oceniłem jej ubranie – sobota była zimna i padał śnieg, więc większość pacjentów miała na sobie kilka warstw odzieży – choć zgodnie z wytycznymi podczas rejestracji pod spód włożyli koszulki z krótkim rękawem. Pani polecono usiąść, a lekarz wyjaśnił, czym jest szczepionka. Następnie sprawdził, czy nie ma przeciwwskazań do jej podania, i poprosił o wyrażenie zgody na procedurę. Lekarz wziął strzykawkę i wacik oraz zapewnił pacjentkę, że niewiele poczuje. Szczepionka została wstrzyknięta. Strzykawka i wacik trafiły do kosza. Lekarz wyjaśnił pacjentce, jak może czuć się przez następnych kilka dni. Pracownik administracyjny podał kobiecie kartę potwierdzającą szczepienie i ulotkę na temat skutków ubocznych, a następnie omówił szczegóły dotyczące kontaktu w celu podania drugiej dawki preparatu. Pacjentkę poproszono o ubranie się, wyjaśniono, że nie powinna prowadzić przez 15 minut, i zaproponowano miejsce w poczekalni. Po wyjściu kobiety lekarz wytarł krzesła i zdezynfekował najbliższe otoczenie, by przygotować się na następnego pacjenta.

Zapisałem poszczególne zabiegi składające się na pracę. Przez zabiegi rozumiemy oddzielne kroki niezbędne do wykonania jednego cyklu na danym stanowisku roboczym. Każdy zabieg to najmniejszy przyrost pracy operatora, który może być przekazany innemu operatorowi. Na przykład „weź strzykawkę i wstrzyknij pacjentowi” jest zabiegiem, podczas gdy „weź strzykawkę” nim nie jest. Dzielenie pracy na zabiegi jest bardzo ważne, ponieważ pomaga zidentyfikować i wyeliminować marnotrawstwo kryjące się w pracy (czynności, które nie tworzą wartości).

Po zdefiniowaniu poszczególnych zabiegów następnym etapem jest zmierzenie czasu ich trwania. Kiedy się tego uczyłem (prawie 30 lat temu), cała praca musiała być obserwowana w czasie rzeczywistym. Obecnie z pomocą przychodzi technologia. Szczególnie przydatne jest filmowanie, ponieważ w ten sposób zespół wykonujący pracę może zobaczyć swoje działania na nagraniu. Eliminuje to wszelkie nieporozumienia dotyczące tego, co zostało zrobione, a co nie, i prowadzi do sensowniejszej dyskusji na temat tego, co należy usprawnić. Przy tej okazji jednak nagranie wymagałoby dodatkowych kroków. Pacjenci musieliby wyrazić zgodę. Użyłem więc starego sprawdzonego sposobu. Dla mnie było to dobre rozwiązanie. Dla większego zespołu nie byłoby to już jednak dobrym ćwiczeniem.

Co możemy zobaczyć dzięki arkuszowi obserwacji procesu?

Arkusz obserwacji procesu wymaga podania faktów. Nie opinii czy wyrażeń w stylu „zwykle robimy…”. To swego rodzaju lustro pozwalające nam zobaczyć proces. W proces szczepień zaangażowani są ludzie. Nie jest on całkowicie mechaniczny, ponieważ człowiek (pacjent) jest jego integralną częścią. Jedna osoba może mieć wiele pytań, inna może być osłabiona i potrzebować więcej czasu, jeszcze inna może mieć problemy ze słuchem i tak dalej. Niemniej arkusz obserwacji procesu pokazuje nam, które kroki wydają się powtarzalne i cechują się konsekwentnie podobnymi czasami, a w których mamy do czynienia z większymi różnicami.

Kiedy robimy to w większości środowisk, rzadko zdarza się, by praca była wykonywana w ten sam sposób za każdym razem. W obszarach mających kontakt z klientami często jest to powód, by zrezygnować z próby zbudowania powtarzalnego procesu. Niepowtarzalne procesy stwarzają ogromny problem – znacząco utrudniają planowanie i wręcz uniemożliwiają przepływ. (Aby zrozumieć, dlaczego standaryzacja pracy jest tak ważna, weź udział w szkoleniu Standaryzacja pracy z wykorzystaniem podejścia TWI i przeczytaj książkę Karen Gaudet Pracuj spokojniej, osiągaj więcej). Podczas obserwacji szczepień okazało się, że niektóre zabiegi są w pełni powtarzalne, a w wypadku innych trudno tę powtarzalność uzyskać. Na przykład dezynfekowanie miejsca po wyjściu pacjenta jest powtarzalne. Omówienie potencjalnych problemów po szczepieniu jest zaś trudniejsze do powtórzenia, ponieważ mogą pojawić się różne pytania. Jednak nawet tu można zastosować techniki pozwalające uzyskać większą powtarzalność: poprowadzenie rozmowy według schematu, przemyślana kolejność podawanych informacji i wyjaśnienie najbardziej typowych pytań.

Spojrzenie na czas trwania poszczególnych kroków procesu również rodzi pytania. Schemat dociekania, czy proces jest wykonywany w najbardziej skuteczny sposób, przedstawia poniższa ilustracja:

Zadając pytania określane skrótem 5W1H (od liter rozpoczynających angielskie wersje pytań: dlaczego, co, gdzie, kiedy, kto oraz jak), można ustalić, czy dany krok dodaje wartość, czy nie, oraz czy należy go połączyć z innymi, czy może przeorganizować sekwencję kroków lub uprościć. Są to cztery rzeczy, które można zrobić, aby poprawić bezpieczeństwo, jakość, realizację lub koszt procesu. Jeśli spojrzeć na nasz arkusz obserwacji procesu, świetnym przykładem jest krok „rozbierz się”. To najdłuższy pojedynczy krok. Ponieważ było zimno i padał śnieg, pacjenci byli mocno naubierani. Trzech na dziesięciu było jednak dobrze przygotowanych. Zdejmowali płaszcze przed wejściem do gabinetu i wchodzili doń już w krótkich rękawach, zgodnie z instrukcją przekazaną podczas rejestracji (kolejnych trzech również miało krótkie rękawy, ale rozbierało się dopiero w gabinecie). Stąd różnica w czasie.

Inny przykład: pracownicy recepcji wręczali pacjentom karty informacyjne o szczepionce. W kroku 9 pacjent otrzymał jeszcze dwie ulotki. Pierwsza to REG 174 – Informacja dla osób przyjmujących szczepionkę w Wielkiej Brytanii. Dokument zawiera wyczerpujące objaśnienia dotyczące szczepionki, w tym celu i sposobu jej podania, możliwych skutków ubocznych, sposobu przechowywania, zawartości opakowania oraz tego, co pacjent musi wiedzieć przed zaszczepieniem. Druga to dwujęzyczny dokument NHS Wales (National Health System w Walli, czyli odpowiednika polskiego NFZ) „Czego można się spodziewać po szczepieniu przeciw COVID-19”. W momencie otrzymania tych dwóch dokumentów czterech na sześciu pacjentów stwierdziło, że już je ma. Myśleli, że jest to to samo, co wcześniej otrzymali w recepcji. Zmiana używanej przez pracowników terminologii wyeliminowała zamieszanie i dyskusję, skracając czas.

Ze względu na czas i przeznaczenie nie wprowadziliśmy zmian do arkusza obserwacji procesu, tak aby wyeliminować zbędne kroki, a inne połączyć i uprościć. To jednak jest istotą patrzenia na pracę w takich szczegółach. Prawidłowym podejściem jest nauczenie ludzi na pierwszej linii takiego patrzenia na pracę. To oni są w stanie znaleźć o wiele bardziej odpowiednie środki zaradcze niż ekipa z centrali, eksperci od doskonalenia i zewnętrzni konsultanci.

Nie ośmieliłbym się sugerować, co należy poprawić w tym miejscu – i czytelnicy też nie powinni. W końcu nie odwiedzili gemba, jakżeby więc mogli? Rzadko wykonuje się nakazy i wciela w życie sugestie przekazywane z góry lub przez osoby z zewnątrz. Interesowała mnie jednak teoretyczna zdolność (przepustowość) systemu. W tym celu, obserwując proces, z grubsza obliczyłem „najkrótszy powtarzalny czas” każdego zabiegu pracy. Co ważne: „najkrótszy powtarzalny czas” nie oznacza najkrótszego w ogóle. To czas, w którym członek zespołu może bezpiecznie powtórzyć pracę. Dodając do siebie najkrótszy powtarzalny czas poszczególnych zabiegów, uzyskuje się realny czas potrzebny na podanie jednej szczepionki. W tym przypadku na jedno szczepienie potrzeba 2 minut i 45 sekund.

Zgodnie z rezerwacją pacjenci powinni zjawiać się co dwie minuty. Gdyby nic nie zostało usprawnione, a na tej podstawie planowano by liczbę potrzebnych gabinetów, potrzebne byłyby dwa gabinety z osobą szczepiącą i pracownikiem administracyjnym (a nie 4 – zakładając, że byli oni szkoleni). Obliczenie wygląda następująco: całkowita zawartość pracy/czas taktu = liczba osób (w tym przypadku gabinetów – każdy obsługiwany przez 2 osoby)[4]. Oczywiście w razie problemu zawsze można zwiększyć liczbę pracowników. Ale aby zoptymalizować przepływ, potrzeba zrozumieć cały system.

Rozwijanie przepustowości łańcucha dostaw: wprowadź system ssący w miejsce pchającego

Prawdopodobnie to nie sam proces szczepień był „największym” problemem. Problemem jest zaopatrzenie w szczepionki. W Walii lekarzy rodzinnych nie poinformowano ani o konkretnych datach dostaw, ani o ilości szczepionek, które mają otrzymać. Oznacza to, że mogą zaplanować wizyty dopiero po dostarczeniu szczepionek. To wydłuża czas realizacji szczepienia. Jednak znajomość czasu cyklu jest kluczem do zaprojektowania łańcucha dostaw. Rozumiejąc pracę, można obliczyć liczbę potrzebnych gabinetów, zaplanować liczbę potrzebnych ośrodków, a następnie zaprojektować system realizacji procesu.

Jeśli szczepienia przeciw COVID-19 mają stać się częścią codziennego życia, nie możemy polegać na dobrej woli wolontariuszy ani dokładać szczepień do wciąż rosnącej listy obowiązków pracowników służby zdrowia. Zasoby służby zdrowia już teraz są na granicy wydolności. Konieczne jest więc przemyślenie pracy, którą koniecznie trzeba wykonać, oraz zaprojektowanie łańcucha dostaw.

Poza szczepionkami przeciw COVID-19, dostawy NHS (odpowiednik polskiego NFZ) do przychodni w Walii są obecnie realizowane co tydzień. Na przykład, jeśli lekarz pierwszego kontaktu złoży zamówienie w poniedziałek, otrzymuje swoje dostawy tydzień później, w środę. Taki system jest jeszcze mniej responsywny niż łańcuch dostaw w supermarketach, z którym zetknęliśmy się w latach 90., kiedy rozpoczęliśmy współpracę z Tesco. Tam był to przynajmniej codzienny system zamówień i dostaw. Za inspirację do eksperymentów z systemem dystrybucji w supermarketach Tesco posłużyły nam wnioski z naszych badań nad systemem dystrybucji części zamiennych Toyoty w Japonii (który został rozszerzony na cały świat).

Stosowane tam zasady rozprzestrzeniły się w całej branży i są powielane w sklepach odzieżowych takich jak Zara oraz w systemie realizacji zamówień Amazon. Cel jest prosty – dostarczyć klientowi dokładnie to, czego chce, kiedy chce, w żądanej ilości. Aby to osiągnąć, organizacje muszą skrócić czas realizacji zamówienia od jego złożenia do wysyłki oraz regularnie dostarczać do sklepów małe ilości towaru, dokładnie na czas. W ten sposób eliminuje się „piki” i „dołki” z łańcucha dostaw, zmniejsza ilość koniecznych do przechowywania zapasów i radykalnie zwiększa szybkość dostaw produktów.  Dobre podsumowanie zalet i mitów na temat JIT jest dostępne tutaj.

Aby wdrożyć to efektywnie pod względem kosztów (a okaże się to efektywne – potrzeba bowiem znacznie mniej zapasów niż w tradycyjnym systemie pchającym), dostawcy usług medycznych muszą zmapować rozszerzony strumień wartości. Trzeba to zrobić już TERAZ, aby uniknąć problemów z dostawami w postępującym wciąż procesie. Bez tego stracimy okazję do wielu cennych spostrzeżeń i wniosków. Jestem pewien, że pracownicy na pierwszej linii poradzą sobie ze szczepieniami. Będzie się to jednak wiązać ze sporymi przeciążeniami. Przejdziemy przez obecny kryzys, ale najlepiej byłoby jednak twórczo zakwestionować dotychczasowy sposób myślenia nad naszą organizacją masowych szczepień.

Musimy wyprzedzać problemy, które napotykamy podczas pandemii. W tej chwili najważniejszy problem to zwiększenie szybkości całego procesu i zaszczepienie ludzi w możliwie najkrótszym czasie, aby ratować życie. Następnie trzeba ustawić procesy na przyszłość, tak aby móc to robić bezpiecznie, w jak najkrótszym czasie.

Artykuł autorstwa Dave’a Brunta ukazał się oryginalnie w języku angielskim i jest dostępny tutaj.

[1] Bardzo dobrym źródłem wiedzy na temat przezbrojeń maszyn jest książka Arta Byrne’a Jak wdrożyć Lean.

[2] Wzory kart pracy standaryzowanej i sposób zastosowania dostępne są w podręczniku Tworzenie ciągłego przepływu i w książce Kaizen Express.

[3] Wzory arkusza obserwacji procesu i sposób zastosowania dostępne są w podręczniku Tworzenie ciągłego przepływu i w książce Kaizen Express.

[4] Całkowita zawartość pracy/czas taktu  =  2’45’’/2’ = 1,375 gabinetu, a więc 2 gabinety, choć nie będą one w pełni obciążone pracą.