Jak szpitale stosujące Lean zareagowały na najbardziej krytyczne stadium epidemii? Poprosiliśmy trzy szpitale w Katalonii i Toledo o podzielenie się swoimi doświadczeniami.

Autorzy: Oriol Cuatrecasas i Cristina Fontcuberta Adalid, Instituto Lean Management, Barcelona

Autor zdjęcia i źródło: Enrique Campo Bello / Shutterstock

Kiedy sprawy na sali operacyjnej się komplikują, dr Llorenç Mateo z Consorci Sanitari del Alt Penedès-Garraf (konsorcjum 3 szpitali i centrum rehabilitacyjnego w dwóch powiatach Katalonii w Hiszpani Alt Penedès i Garraf) zazwyczaj powtarza swoim kolegom jak mantrę dwa słowa: “stabilne środowisko”. W sytuacji nagłego wypadku bardzo łatwo jest poddać się stresowi i zrobić pierwszą rzecz, która przyjdzie nam do głowy; a zamiast tego powinniśmy wziąć głęboki oddech i zidentyfikować przyczynę krwawienia u pacjenta.

Kryzys wywołany przez COVID-19 jest bardzo podobny do tego scenariusza. W pierwszych dniach, kiedy dominował chaos, w Instituto Lean Management wpadliśmy w tę samą pułapkę. “Może to nie jest czas na myślenie. To czas na bieganie, na skupienie się na D w PDCA (Plan – Do – Check –  Act, po polsku: Zaplanuj – Działaj/Wykonaj – Sprawdź – Popraw), może nawet na skakanie do rozwiązań” –  pomyśleliśmy. Jednak kiedy rozmawialiśmy ze szpitalami stosującymi Lean Management, z którymi współpracujemy i uczymy się razem od wielu lat, usłyszeliśmy coś zupełnie innego. Na przykład Vicenç Ibañez (jeden z praktyków wspomnianych w tym artykule) przypomniał nam, że “konieczność biegania nie oznacza, że powinniśmy przestać myśleć”. Przecież to jest maraton, nie sprint, a podejmowanie przemyślanych decyzji jest jedynym sposobem na to, aby go ukończyć. „Stabilne środowisko”, pamiętacie?

Rzeczywiście, kiedy czytamy o doświadczeniach trzech opisanych w dalszej części artykułu szpitali, okazuje się, że trzeźwość w podejmowaniu decyzji i umiejętność przewidywania kolejnych wydarzeń w czasie kryzysu są dla nich kluczowe. Podczas gdy większość organizacji opieki zdrowotnej skupiało się na walce o utrzymanie się na powierzchni i wysyłaniu na wszystkie strony sygnałów o problemach w nadziei, że ktoś przyjdzie im z pomocą, to szpitale, które stosują Lean Management, wzięły sprawy w swoje ręce i wykorzystały swoją wiedzę i doświadczenie (z Lean jako jednym z fundamentów), aby znaleźć nowe i kreatywne sposoby na działania zapobiegawcze wyprzedzające pojawienie się sytuacji kryzysowej (sprawdźcie np. w dalszej części artykułu, co Rosa Simón ma do powiedzenia np. na temat dostaw środków ochrony indywidualnej.) Nie przestały one weryfikować swoich standardów, rozwijać swoich ludzi czy uczyć się; w rzeczywistości zaczęły robić to bardziej intensywnie niż wcześniej.

Szpitale stosujące Lean były w stanie w ciągu kilku dni wdrożyć radykalne zmiany – w niektórych przypadkach nawet te zmiany, o których wcześniej dyskutowano tam całymi miesiącami – i wprowadzić praktyki, które uprzednio nie były nawet brane pod uwagę. Wiele z tych praktyk pozostanie na dłużej (np. e-wizyty, jak mówi Ana Alvarez poniżej), udowadniając niezwykłą zdolność osób rozwiązujących problemy do generowania nieszablonowego myślenia i innowacji w nawet najbardziej stresujących i przytłaczających scenariuszach.

Rzeczywiście, wszystko radykalnie zmieniło się w ciągu kilku godzin. Na przykład dedykowana ścieżka, dla przemieszczania pacjentów urazowych na ostrym dyżurze szpitala Garraf przekształciła się w część oddziału intensywnej terapii. A przecież utworzenie tej ścieżki kosztowało zespół wiele trudu przez wiele miesięcy. W pierwszych dniach zagrożenia obserwowaliśmy, jak znika cała praca, którą razem z nami wykonali, kiedy wspieraliśmy ich we wdrażaniu Lean, i zaczęliśmy się zastanawiać, czy w ogóle pomogliśmy im przez te wszystkie lata, czy też nie. Ale wtedy zdaliśmy sobie sprawę, że być może fizyczne zmiany wprowadzone w otoczeniu nie są aż tak istotne. Tak naprawdę liczy się sposób myślenia, który pozwala organizacji szybko przystosować się do zmieniających się okoliczności i na przestrzeni kilku ostatnich tygodni te szpitale dowiodły, że były w stanie tę umiejętność przyswoić. Ponieważ powoli pokonujemy COVID-19 i zaczynamy wracać do normalnego funkcjonowania, ten sposób myślenia będzie ważniejszy niż kiedykolwiek: jeśli istnieje jakaś rzecz, która nigdy nie zniknie, to są to problemy (pierwszym z nich są zaległości w pracy nagromadzone podczas kryzysu).

Fantastycznie jest patrzeć na to, jak kiełkują wspólnie zasiane nasiona myślenia sposobem Lean. Daliśmy ludziom narzędzia do tego, aby „nauczyli się, jak się uczyć”, a teraz przyjdzie ich kolej, by nam przekazać to, czego nauczyli się podczas tego kryzysu.

Ana Álvarez Soto, Dyrektor ds. procesów, Hospital de Bellvitge (szpital Bellvitge) w Barcelonie

PDCA i identyfikowanie pierwotnej przyczyny problemów to coś, co my, pracownicy służby zdrowia, robimy na co dzień, mając świadomość, że chwilowe “nakładanie łatki” na problemy nigdy nie działa (nie mówiąc już o robieniu tego w tak dynamicznie zmieniającej się sytuacji, jak pandemia COVID-19). W czasie tego kryzysu okazało się, że myślenie sposobem Lean weszło już do naszego DNA i stało się elementem występującym w całym procesie podejmowania decyzji, aż do szczebla zespołu zarządzającego.

Jedną z najbardziej pomocnych praktyk Lean była standaryzacja: w obliczu kontaktu z osobami zarażonymi COVID-19, którzy w pewnym momencie stanowili 90% naszych pacjentów, wielu z naszych specjalistów musiało bardzo szybko nauczyć się nowych procedur, aby móc właściwie dbać o ludzi. Począwszy od tego, jak prawidłowo założyć środki ochrony indywidualnej, po sposób postępowania z pacjentami zarażonymi COVID-19 – opracowaliśmy standardy jako sposób na transfer wiedzy i doświadczenia od tych, którzy wiedzieli więcej, do tych, którzy wiedzieli mniej. Zaangażowaliśmy się w bardzo szybkie cykle eksperymentów, jednego dnia wdrażając nowy standard, a następnego dnia go aktualizując, aby poprawić to, co się nie sprawdziło. Oczywiście stosowaliśmy się do ogólnych protokołów i zaleceń, ale aby uratować jak najwięcej istnień ludzkich, nie wahaliśmy się szukać własnych rozwiązań, zawsze kiedy było to konieczne. Co ciekawe, zmiany, z którymi zmagaliśmy się od kilku miesięcy (np. na naszym oddziale ratunkowym), zostały wprowadzone w ciągu zaledwie kilku dni kiedy pojawił się COVID-19.

Teraz, gdy sytuacja się nieco uspokoiła, zaczęliśmy podsumowywać nasze doświadczenia z ostatniego okresu i jest jasne, że niektóre ze zmian pozostaną z nami (nie możemy oczekiwać, że po tym wszystkim wrócimy do stanu poprzedniego). Podejrzewam na przykład, że częściej niż w przeszłości będziemy używać narzędzi do wideokonferencji, aby komunikować się zarówno z kolegami z innych szpitali, jak i z rodzinami pacjentów. Relacje z pacjentami i ich rodzinami także uległy zmianie: COVID-19 uczynił nas bardziej empatycznymi i proaktywnymi w informowaniu krewnych np. o stanie zdrowia pacjenta. Myślę też, że dodatkowe konsultacje w trakcie leczenia będą coraz częściej przeprowadzane przez telefon, kiedy to tylko możliwe – teraz, kiedy zostaliśmy do tego zmuszeni, zaczęliśmy dostrzegać w tym wartość. Wreszcie niektóre elementy codziennych spotkań, które wdrożyliśmy w każdym obszarze, aby omawiać problemy i zadania na dany dzień, prawdopodobnie z nami zostaną.

Od 6 kwietnia prowadzimy tymczasowy szpital Fira Salut (na razie jest tam 340 łóżek z potencjałem zwiększenia ich liczby do 1000) i tam też staramy się stosować rozwiązania Lean. Pytamy pracujących tam ludzi, jak ich zdaniem praca powinna być zorganizowana i staramy się być elastyczni w zarządzaniu zasobami. Zamiast utrzymywać wszystkie zasoby tam na miejscu (co jest marnotrawstwem), badamy różne możliwe scenariusze i przygotowujemy się do szybkiego zwiększenia ich wykorzystania w ciągu kilku dni, jeśli zajdzie taka potrzeba”.

Rosa Maria Simón, Dyrektor ds. jakości, Consorci Sanitari del Alt Penedès-Garraf (CSAPG)

„Wszyscy słyszeliśmy o szpitalu w katalońskim mieście Igualada, który w połowie lutego stał się epicentrum wybuchu COVID-19. Ze względu na nasze położenie niedaleko Igualady, pod koniec lutego rozpoczęliśmy prace nad planami powstrzymania rozprzestrzeniania się choroby. Mając na uwadze ich doświadczenia, naszym głównym celem stała się ochrona naszych pacjentów i personelu. W tym celu zorganizowaliśmy nasze dwa szpitale tak, aby stworzyć w każdym z nich dwa całkowicie odseparowane od siebie obszary – jeden dla pacjentów z COVID-19 i jeden dla pacjentów, którzy nie są zakażeni.

CSAPG oferuje opiekę intensywną, ogólną i geriatryczną. W ciągu zaledwie trzech dni udało nam się przekształcić cały szpital, wykorzystując przy tym taśmy i zarządzanie wizualne do oddzielenia przepływów oraz utrzymania pacjentów z COVID-19 przez cały czas w izolacji od reszty. Odizolowaliśmy dom opieki, przenieśliśmy wszystkich będących w dobrym stanie pacjentów z COVID-19 do pobliskiego hotelu i wykorzystaliśmy zaoszczędzoną przestrzeń dla osób wymagających intensywnej opieki (które nie były zarażone COVID-19). Reszta szpitala była w całości przeznaczona dla chorych na koronawirusa. Część naszego ostrego dyżuru została włączona do oddziału intensywnej terapii (dzięki czemu zwiększyliśmy liczbę łóżek z 7 do 20) podczas kiedy pediatrię, urazówkę i zabiegi chirurgiczne przeniesiono na teren ambulatorium.

Aby zapewnić pacjentom będącym w stanie krytycznym najlepszą możliwą opiekę, oparliśmy się w dużej mierze na macierzy kompetencji w celu zidentyfikowania tych specjalistów, którzy mieli kompetencje do pracy na OIOM-ie i ostrym dyżurze.

Dostępność środków ochrony indywidualnej (ŚOI) stanowiła ogromny problem w wielu krajach i niestety nie byliśmy tu wyjątkiem. Szybko zdaliśmy sobie sprawę, że nasze zapasy nie wystarczą i gdy tylko stało się jasne, że nie możemy polegać na zewnętrznych dostawcach, musieliśmy wykazać się kreatywnością. Współpracując z siecią wolontariuszy, pozyskaliśmy materiały i założyliśmy małą fabrykę tekstylną, w której sami wytwarzaliśmy ŚOI. To nam bardzo pomogło w najbardziej dotkliwej fazie sytuacji kryzysowej. Kładziemy też duży nacisk na przypominanie naszym pracownikom o prawidłowym stosowaniu środków ochrony indywidualnej w różnych sytuacjach (wizyta u pacjenta z COVID-19, intubacja itd.). Musieliśmy przerwać ich rutynowe niemal automatyczne zachowania i mieć pewność, że będą zwracać szczególną uwagę na każdy swój krok. Bardzo przydatne okazało się obserwowanie ludzi z wszystkich zmian pracowniczych na oddziałach, które korzystały ze środków ochrony indywidualnej i korygowanie ich za każdym razem, gdy zauważyliśmy jakieś nieprawidłowości. Wprowadziliśmy też małe usprawnienia (kaizeny), aby maksymalnie wykorzystać sprzęt: przestaliśmy na przykład wchodzić do pokoju pacjenta tylko po to, aby zbadać jego oznaki życiowe – będąc już w pokoju, przy okazji wykonywaliśmy inne też czynności.

Lean nauczył nas dużej elastyczności i nie ma wątpliwości, że bez niego zareagowalibyśmy znacznie wolniej. Byłam pod ogromnym wrażeniem zdyscyplinowania naszych ludzi, dla których przestrzeganie standardów i procedur (oraz przekazywanie ich kolegom) po latach pracy w środowisku Lean jest już rzeczą zupełnie naturalną.”

Vicenç Martinez Ibañez, Dyrektor generalny, Hospital Nacional de Parapléjicos (krajowy szpital dla paraplegików) w Toledo

“Nasz szpital, który został otwarty w 1974 roku, jest znanym ośrodkiem opieki i rehabilitacji pacjentów z paraplegią i tetraplegią. Ponieważ nasza organizacja ma małą konkurencję lub nie ma żadnej, nie mieliśmy palącej potrzeby stawania się bardziej konkurencyjnymi na rynku poprzez wdrażanie Lean. Ale wtedy pojawił się COVID-19 (zaledwie miesiąc po tym, jak zostałem dyrektorem generalnym).

Przez ostatnie kilka tygodni COVID-19 stał się oczywiście tematem numer 1. W naszym szpitalu mieliśmy siedem przypadków, ale przyjęliśmy też pacjentów z innych placówek, które zmagały się z problemem małej liczby dostępnych miejsc dla pacjentów. Obecnie mamy 90 pacjentów z koronawirusem z pobliskiego szpitala ogólnego w Toledo – część z nich na oddziale intensywnej terapii. Wydzieliliśmy dla nich starszą część budynku, całkowicie oddzielając ich przepływ od naszego, aby zminimalizować ryzyko zakażenia (zarówno pracujący tam specjaliści, jak i karetki mają swoje własne wejście).

Kolejnym działaniem, które wcześnie podjęliśmy, było zawieszenie wszystkich odwiedzin naszych pacjentów – część naszych pacjentów została zakażona przez bezobjawowych krewnych, którzy przyszli ich odwiedzić. Zamiast tego nasi lekarze dzwonią do członków rodzin pacjentów, zawsze o tej samej porze dnia (łatwiej jest zadzwonić samemu niż czekać, aż ktoś zadzwoni do nas).

Wypisaliśmy też wszystkich pacjentów, których rehabilitację można było przerwać aż do zakończenia stanu epidemicznego, co oznaczało zmniejszenie o połowę liczby zajętych łóżek (z łącznej liczby 200). Pozostałych 100 pacjentów umieściliśmy w nowej części szpitala – tak, aby ta starsza część mogła zostać zamieniona w strefę przeznaczoną tylko dla zarażonych na COVID-19. Przez cały czas trwania tego kryzysu prowadziliśmy również codziennie specjalne spotkania, które pozwalały nam ocenić sytuację i lepiej skoordynować działania.

Sytuacja się już nieco uspokoiła, ale nadal jesteśmy w stanie wzmóc naszą koncentrację na rozwiązywaniu problemów do poziomu, który osiągnęliśmy w czasie tego kryzysu. To wszystko inspiruje nas do rozpoczęcia dyskusji na temat przyszłości naszej organizacji. To idealny moment, aby zebrać wszystkich razem i porozmawiać o tym, w którą stronę chcemy pójść jako szpital. Pierwszym problemem, na którym się skupimy, jest fakt, że wszystkie zabiegi rehabilitacyjne i fizjoterapeutyczne odbywają się rano, a popołudnia są prawie całkowicie puste w grafiku: istnieje tu ogromna szansa na lepsze bardziej równe rozłożenie pracy. Zamierzamy również wprowadzić do naszej pracy nad doskonaleniem elementy metody Design Thinking, aby mieć pewność, że rzeczywiście uwzględniamy opinie i potrzeby pacjentów podczas przeprojektowania naszych procesów.

Z mojego doświadczenia wynika, że w organizacjach służby zdrowia najpotężniejszym motorem wprowadzania zmian jest pasja ludzi do swojej pracy – w naszym szpitalu jest jej wiele, co pokazała wspaniała praca, jaką wszyscy wykonali w ciągu ostatniego miesiąca”.

Autorzy:

Oriol Cuatrecasas, Prezes, Instituto Lean Management w Barcelonie

Cristina Fontcuberta Adalid, Trener Lean, Instituto Lean Management w Barcelonie

Artykuł ukazał się pierwotnie w serwisie Planet-Lean.com: link do artykułu