Jak metoda Instruowania Pracowników programu TWI może uzupełnić wytyczne sanitarno-przeciwepidemiczne[i]

Autor: Patrick Graupp

Szpitale i placówki opieki zdrowotnej w USA wprawdzie wdrażają praktyki Lean w swojej pracy, jednak nie dzieje się to bez oporu. Często można usłyszeć, że ludzie to przecież nie samochody. Jak można standaryzować opiekę medyczną, skoro każdy pacjent to inny przypadek, a każda chora osoba przejawia inne objawy, którymi trzeba zająć się kompleksowo.

Z pewnością każdy człowiek jest wyjątkowy, a szpital nie jest linią produkcyjną, jednak nasze doświadczenia w walce z wirusem Ebola pokazują, że większość pracy w służbie zdrowia może i powinna przebiegać zgodnie ze standardową praktyką. Obecnie może się to okazać szczególnie cenne w związku z epidemią koronawirusa.

Wielu praktyków Lean zauważyło, że metodyka szkolenia TWI, stosowana konsekwentnie i umiejętnie przez Toyotę od wczesnych lat pięćdziesiątych XX wieku do tworzenia i utrzymywania standardowych praktyk pracy, może znaleźć zastosowanie w służbie zdrowia właśnie w takich wypadkach jak epidemie.

Jako trener TWI od wielu lat pracuję w szpitalach nad wprowadzeniem tej metodyki i swego czasu dostałem szansę dokładnego rozbicia na poszczególne zabiegi procedury zdejmowania wykorzystanych środków ochrony indywidualnej w dużej sieci medycznej. Była to krytyczna część opieki nad pacjentami z Ebolą, ponieważ to tutaj wirus ma możliwość przedostać się do organizmu pracownika służby zdrowia. Podczas pielęgnacji pacjentów wirus jest przenoszony na odzież ochronną, dlatego tak ważne jest zdejmowanie jej w sposób precyzyjny i według ściśle określonej kolejności, by nie dopuścić do kontaktu wirusa z odsłoniętą skórą lub błonami śluzowymi pracowników służby zdrowia (np. z błonami śluzowymi oczu, nosa czy ust).

Zanim się pojawiłem, pracownicy szpitalnego oddziału ratunkowego zostali przeszkoleni w zakresie procedury zakładania i zdejmowania odzieży ochronnej, a sama procedura została opracowana zgodnie z wytycznymi agencji CDC – Centers for Disease Control and Preventionⁱ. Choć oparte na tych samych wytycznych, procedury różnią się od siebie w zależności od ośrodka, ponieważ muszą uwzględniać różnice w wyposażeniu czy organizacji danego obiektu. W naszym przypadku mieliśmy kaski chirurgiczne z zainstalowanym akumulatorem i wentylatorem, które wdmuchiwały powietrze w kombinezon, aby zapobiec przegrzaniu pracowników. Pomimo dokładnie określonej procedury, kiedy kierownik SOR-u został poproszony o zademonstrowanie metody zdejmowania poszczególnych części odzieży ochronnej, stwierdził, iż jest ona trudna do zrozumienia i wykonania. Samo omówienie procedury nie wystarczyło, by członkowie grupy w pełni ją zrozumieli i potrafili zastosować.

W metodzie TWI trener przygotuje Arkusz Podziału Pracy, w którym wyodrębnia „kilka prostych” słów z metody pracy, które należy wypowiedzieć podczas jej demonstrowania. Może się to wydawać łatwe, ale znalezienie najlepszych słów opisujących metodę pracy bez dezorientowania uczącego się wymaga dużych umiejętności. Na przykład wytyczne CDC wyjaśniają procedurę zdejmowania fartucha w następujący sposób[ii]:

9. Zdejmij fartuch: usuń i wyrzuć.

1. W zależności od typu fartucha i umiejscowienia zapięć pracownik służby zdrowia może albo rozwiązać/rozpiąć zapięcia, poprosić o pomoc w rozpięciu asystenta lub kolegę albo delikatnie zerwać zapięcia. Podczas zdejmowania należy unikać kontaktu stroju chirurgicznego lub jednorazowej odzieży z zewnętrzną powierzchnią fartucha. Następnie należy odciągnąć fartuch od ciała, zwijając go na lewą stronę i dotykając tylko jego wewnętrznej strony.

W podziale według TWI, ściśle przestrzegając wytycznych, staraliśmy się być bardziej precyzyjni. Wzięliśmy pod uwagę rodzaj fartuchów, których będą używać nasi ludzie, i przedstawiliśmy im krótkie, łatwe do zapamiętania wskazówki zamiast długich zdań.

Oprócz zademonstrowania pracy podczas podawania głównych kroków, a następnie wskazówek, trener ponownie wykona zadanie, podając wyjaśnienia owych wskazówek – na przykład wtedy, kiedy wyjaśni, dlaczego wykonywanie danej czynności w określony sposób pomoże uniknąć kontaktu stroju chirurgicznego z zewnętrzną powierzchnią fartucha podczas jego zdejmowania. Innymi słowy, trener uczy w taki sposób, aby uczeń mógł jasno, szybko i łatwo zrozumieć, co ma wykonać, jak i dlaczego, widząc jednocześnie, jak jest to wykonywane. I widzi to wszystko kilka razy.

Inne kroki w wytycznych CDC nie były wystarczająco wyjaśnione i sądziliśmy, iż potrzebna jest jaśniejsza instrukcja.

Krok 10: „Zdejmij kaptur chirurgiczny”, mówi, aby odpiąć (jeśli jest taka potrzeba) kaptur chirurgiczny, delikatnie go zdjąć i wyrzucić. Nie podano dalszych wyjaśnień. Uważaliśmy, że jeśli pracownik uniesie kaptur i zdejmie go z głowy, to wszystkie zanieczyszczenia spadną na jego twarz, która jest przecież najbardziej wrażliwą częścią ciała. Ćwiczyliśmy ten zabieg i wymyśliliśmy następujące wskazówki:

Jednym z przełomów było spostrzeżenie, że pewne czynności powtarzają się po zdjęciu każdego elementu stroju ochronnego. Po pierwsze, pracownicy musieli dezynfekować rękawiczki po zdjęciu każdego elementu. Robili to za pomocą specjalnej ściereczki dezynfekującej bądź środka na bazie alkoholu. Po drugie, zużyte elementy ochronne należało natychmiast wyrzucić do specjalnego pojemnika, a następnie – po trzecie – stanąć na czystej powierzchni. Korzystając z koncepcji „wspólnych wskazówek” (czyli tych, które dotyczą całej pracy, a nie tylko pojedynczych kroków), byliśmy w stanie uczyć tych wskazówek raz, zamiast powtarzać je w trakcie wykonywania zadania. Dzięki temu udało nam się zmniejszyć liczbę kroków o połowę: z 21 do 9.

Chociaż wszystkie te wskazówki są wykonywane po każdym kroku całego procesu, oddzielając je od przepływu pracy, sprawiamy, że procedura jest znacznie łatwiejsza do zrozumienia i powtórzenia. Ponadto, ze względu na krytyczny charakter procedury, zawsze przeprowadza się ją z obserwatorem. Może on się upewnić, że żaden szczegół nie został przeoczony, i w razie potrzeby pomóc w zdejmowaniu odzieży ochronnej. Pierwszy szkic (wymagał przetestowania i ewentualnej modyfikacji) całego podziału pracy na poszczególne kroki w tym konkretnym szpitalu wyglądał następująco:

Bardzo ważna uwaga: nigdy nie staraliśmy się zastąpić wytycznych CDC Arkuszem Podziału Pracy TWI.

W zakładach produkcyjnych słyszymy od ludzi, że skoro mają teraz Arkusze Podziału Pracy, mogą wyrzucić swoje standardowe procedury operacyjne. Absolutnie nie! Arkusz Podziału Pracy jest narzędziem szkoleniowym i jego celem jest umożliwienie trenerom umiejętnego nauczania pracy podczas demonstrowania metody. Na całość szkolenia składa się to, co uczeń słyszy i widzi. Dlatego arkusz nie zawiera wszystkich szczegółów pracy i nie jest pełnym zapisem metody. Zarówno trenerzy, jak i uczniowie mogą i powinni zapoznać się z pełniejszymi wytycznymi i procedurami. Nie zastąpią one jednak dobrych praktyk szkoleniowych. Jeśli będziemy polegać tylko na trudnych do zrozumienia procedurach, szkolenie będzie niepełne i zagmatwane.

CDC zaleca, aby szpitale „przeszkoliły pracowników służby zdrowia w zakresie wszystkich środków ochrony indywidualnej zalecanych w protokołach placówki” oraz aby pracownicy ci „podczas procesu szkolenia wykazali się kompetencjami” w wykonywaniu zadań. Pytanie brzmi, czy jest dostępna skuteczna metoda szkolenia, która pozwoliłaby osiągnąć ten cel. Dokładnie to samo pytanie zadają wszystkie organizacje wdrażające Lean, gdy mają trudności z osiągnięciem i utrzymaniem standardowych praktyk pracy. Niezależnie od tego, czy chodzi o opiekę zdrowotną czy produkcję, TWI zapewnia podstawowe umiejętności pozwalające stworzyć solidną podstawę standaryzacji i spójności tam, gdzie jest to najbardziej potrzebne.

Autor niniejszego artykułu Patrick Graupp jest współautor książki Podręcznik TWI. Doskonalenie niezbędnych umiejętności przełożonych. Nowe rozszerzone wydanie tej książki, uzupełnione o dwa rozdziały poświęcone bezpieczeństwu pracy i rozwiązywaniu problemów, ukazało się nakładem Wydawnictwa Lean Enterprise Institute Polska i jest dostępne w księgarni Leanbooks.pl. Niniejszy artykuł ukazał się oryginalnie w języku angielskim i jest dostępny tutaj.

[i] W oryginalnym artykule chodzi o wytyczne federalnej agencji rządowej USA: CDC – Centers for Disease Control and Prevention, której w Polsce odpowiednikiem jest Główny Inspektorat Sanitarny.

[ii] Tłumaczenie na język polski wytycznych dotyczących zakładania i zdejmowania środków ochrony indywidualnej podczas leczenia pacjentów z chorobą wirusową Ebola w szpitalach w USA można znaleźć pod adresem: https://pssekrakow.pl/files/ebola/informacja.pdf.